[醫學筆記] 輸液與營養 IV fluid and nutrition

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一樣是做了個簡單的整理表,需要請自取,需要原檔案或ai檔可留下信箱索取。

= Body fluid =

一個 70 Kg 的成年男性身體組成如下

Total body water (TBW) 70 X 0.6 = 42 L,ECF 佔 1/3,ICF 佔 2/3

Extracellular fluid (ECF) : 42L X 1/3 = 14L , Intracellular fluid (ICF) : 42L X 2/3 = 28 L

ECF中又再分為 Interstitial fluid: 14L X 3/4 = 10.5L 和 Plasma: 14 X 1/4 = 3.5L

(RBC約2L所以整體intravascular fluid大概有5.5L)

每日身體進出的水分(最低限度)簡單列表如下

I O
Ingestion 500 mL

Food 800 mL

Oxidation 300 mL

Urine 500 mL

Insensible 600~900 mL

Stool 200 mL

  • Metabolic oxidation 大約等於 Respiration losses
  • Uosm range 50~1200 mOsm/kg,腎臟能做出最濃的尿就是1200,要排掉一天的廢物量至少就需要500 mL的尿液量。(也就是說如果尿量小於500,毒素必然累積在體內)
  • Insensible loss 約600~900 mL/day(Respiration ≅ 400mL/day),發燒的時候每上升一度攝氏體溫insensible loss約增加 100~150 mL/°C

http://www.h4hinitiative.com/sites/default/files/bookpage/figure7_bis.jpeg

Ref: http://clinicalgate.com/wp-content/uploads/2015/03/00052X_on052-003-97814377075574.jpg

臨床上要考量到病人一天所需水分、熱量、電解質、蛋白質、糖分、脂肪…

= Fluid =

0~10 kg 100ml/kg
11~20kg 50ml/kg
>20kg 20ml/kg

或者懶人包一點

CHF, CKD, Old age 25 mL/kg/day
Average population 30 mL/kg/day
Sepsis, higher insensible loss 35 mL/kg/day

這只是初步抓個大概,當然水分的需求要動態調整,記個BW或I/O吧!

臨床上常遇到要限水的狀況,如果是管灌的病人可以考慮用濃度較高的管灌品(如雙卡),至於藥物泡製則可以請教藥師盡量提高濃度降低水量。

= Peripheral line or central line? =

其實目前似乎並無定論peripheral line到底可以承受多濃的輸液,有研究用到1000 mOsm,一般大概抓在600mOsm。

常見需要由Central line給予的點滴或藥物包含:K3PO4, 3% saline, TPN, norepineprhine, dobutamine, amphotericin B, chemotherapy….

=Where is the fluid ? (老師麻煩黑眼豆豆音樂下~) =

所以我說,那個fluid呢?補進身體裡以後到底走去叼位?

補0.9% saline的時候其實最後大部份都跑去interstitial了!

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Ref: http://www.bmj.com/content/bmj/350/bmj.g7620.full.pdf

覺得精美。

= Calories =

mild stress, hospitalized pt 20-25 kcal/kg/day
moderate stress, malnourished 25-30 kcal/kg/day
severe stress, critical ill 30-35 kcal/kg/day

=Protein/Glucose/Lipid=

 Pt’s condition g/kg/day
Normal 0.8
Mild stress 1.0-1.2
Moderate stress 1.2-1.5
Severe stress 1.5-2.0
CKD 0.6-0.8
H/D 1.2-1.4
P/D 1.3-1.5
Liver cirrhosis 1.0-1.5

CKD時蛋白質要低,不過進入RRT後反而要提高蛋白質攝取量!

以前覺得LC病人蛋白要低,現在則認為除非hepatic encephalopathy,否則應該也要相對攝取多一些。(HE的病人要加Branched Chain Amino Acid)

Glucose 1~2g/kg/day

Lipid 0.5~1 g/kg/day

less pro-inflammatory:  olive oil, fish oil

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Nutr Clin Pract. 2016;31:578-595

= Electrolytes =

Electrolytes Daily requirements
Na 1-2 mEq/kg/day
K 1-2 mEq/kg/day
Ca 10-15 mEq
P 15-30 mmol
Mg 8-20 mEq
Cl 50-100 mEq
Acetate 50-100 mEq
  • Na 補充速度不超過 8mEq/day,因為會有central pontine myelinolysis/osmotic demyelination的風險。
  • K 從peripheral line補充濃度不超過 40 mmol/L,速度不超過60 mmol/Hr

= 來個實境題吧 =

假設一個70kg的男性,沒有明顯心肺肝腎問題,NPO的狀況下給他懶人法 3 包 Tai 5 加 2 包 0.9% saline的狀況下,會和我們上面提到的每日目標(簡單看個水分、熱量、跟變化比較大的電解質鈉鉀)所需有怎樣的差距呢,請看:

target actual (T5 X3 + NS X2)
Fluid ~2100mL 2200mL
Kcal ~1750kcal 480kcal
Na 70~140 mEq 154 mEq
K 70~140 mEq 21.6 mEq

大概就只有水分跟鈉離子達標,熱量遠遠不夠鉀離子也不夠。不過一個整欉好好的人平常身體裡多少存些熱量可以撐個幾天,鉀離子細胞內的存量也足以撐過幾天的缺乏,短期幾天的NPO用這樣的IVF戰術勉強可行。

但是!如果病人還是無法恢復經腸道營養,這樣給個一個禮拜等於你天天讓病人挨餓,該開始想下一步的營養策略了!(吞嚥不好的病人要放個NG嗎,打個PEG嗎?腸胃美叮美噹不好的原因查出來了嗎?(愛注意!sepsis常先用ileus表現啊),還是說要來TPN了呢….)

以上資料為各方參考搜集整理而得,若有缺誤還請指正,謝謝。

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封面:http://www.surgicalhouses.com/assets/images/2078548390_ANB_IV_Fluids.jpg

郭查理

 

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8 Comments

  1. 這真的是太棒了,感謝您的分享,想跟你索取輸液、Sepsis、和抗生素Part1, Part2的檔案,真的非常謝謝你!!!!!!

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