誰能參加:在職台大醫院總院員工、在學台大醫學院學生
挑戰什麼:為期五天的挑戰,每天各以一個臨床案例為主軸,提出三道題目,讓各位挑戰者通過挑戰之後能獲得五項抗生素使用心法。
如何參加:
步驟一:到 #感染症學習網站 (https://infection.education/)
步驟二:以台大醫學院或台大醫院信箱註冊
步驟三:在 11/18 – 11/22 五天期間,每天準時完成感染症學習網站上釋出的三道感染症小挑戰
步驟四:活動結束後,獲得高分的你可以參與「抗生素究極知識王」抽5本藍色小麻。而只要每天都有參與,無論分數都可以參加「全勤抽獎」活動,抽10本熱病。
*2018/07 更新,抱歉之前有些地方有寫錯,主要是Amphotericin B部分(雖然說這個藥大家也開不出來XD),這次有修正一些部分然後把E. faecalis 還有E. faecium分開來。
一樣是整理成一張標籤貼紙圖表,若有需要圖檔或ai檔請留下信箱。歡迎取用。
- 之前Tigecycline標錯atypical pathogen,應該是susceptible(2017/02改)
抗生素使用的5D如下
Diagnosis | Drug | Dosage | Duration | De-escalation |
要先判斷有沒有感染!當然臨床上可能燒個半天有沒有感染分攏分袂清,或是突如其來個血壓掉無法排除敗血性休克,這時先壓上個Antibiotic也是合情合理。只是記得要隨時評估揪竟現在有沒有感染(有很多評估的方法例如 Vitals, S/Sx, WBC, DC, CRP?, PLT, Ferritin, Glucose, Procalcitonin,treatment response, image change….),如果有microbiological evidence請及早降階調整抗生素,如果根本不是感染請考慮停掉抗生素吧(打到天荒地老又跑來個drug fever攪和一下…)。
至於到底要選哪種抗生素,我自己是用SPAM(這單字完全暴露年齡,遙想e-mail剛問世的年代)的順序去記,先決定抗菌譜,再來選擇穿透力和組織濃度較好的,評估病人肝腎狀況和副作用,最後考慮成本 :
Spectrum → Penetration → Adverse effect → Money
= Spectrum =
這裡先列出一些特別要考慮的菌種和常見的抗藥性菌株,同時附上相對應的治療選擇。詳細每個抗生素的抗菌譜和副作用請繼續往下。
最愛問的我想就是Anti-pseudomonal。
Amp-C β-lactamase GNB | Tazocin, Ceftazidime, Cefepime, Cefpirome, Cipro, Levo, Tienam, Meropenem, Aztreonam |
ESBL | 4th Cepha, Carbapenems, TG, fosfomycin |
MRSA | Vancomycin, Teicoplanin Daptomyxin, Linezolid, Tigecycline, |
PsA | Tazocin, Ceftazidime, Cefepime, Meropenem, Imipenem, Doripenem, Ciprofloxacin, Levofloxacin,Aztreonam, AG |
VRE | Daptomycin, Linezolid, Tigecycline |
MDRAB | Carbapenem, Unasyn, Brosym, Colistin |
PRSP | Ceftriaxone, Vancomycin, Teicoplanin, Tigecycline |
Anaerobes | Metronidazole, Unasyn, Tazocin |
= Penetration/Tissue concentration =
- 過BBB: PCN, Ampicillin, Oxacillin, 3rd-4th Cephalosporin, Moxifloxacin, Vancomycin, Chloramphenicol, Rifampin, Imipenem, Meropenem
- Prostatitis/Epididymo-orchitis: Ceftriaxone, Doxycycline, FQ, TMP-SMX
- Endophthalmitis: 3rd Cepha, Vancomycin
一定愛用 -cidal : immunocompromised, meningitis, IE, osteomyelitis, abscess, neutropenic fever, bacteremia, septic shock
= adverse effect =
$ Money $
renal hepatic
= Penicillin =
=Natural penicillin=
PCN-G, PCN-V | |
Spectrum | GPC (Actinomyce), GNB (spirochetes!), Anaerobes (Actinomycosis) IE, Neurosyphilis |
Dosage | 2-4MU IV Q4H |
AE | Allergy, Anaphylaxis, BM suppression |
Benzathine PCN | |
Spectrum | GPC, GNB (spirochetes!), Anaerobes (Actinomycosis) Primary and secondary syphilis |
Dosage | 2.4 MU IM QW |
AE | Allergy, drug fever, myelosuppression, CDAD |
= Penicillinase-resistant PCN =
Oxacillin (IV) / Ducloxacillin (PO) / Cloxacillin (PO) | |
Spectrum | GPC, MSSA 首選!(比Vanco,Cefa更好!) |
Dosage | 1-2g IV Q4-6H PO 吸收差 (50%) => 改Cephalexin (90%) |
AE | Allergy, drug fever, myelosuppression, CDAD, Hepatitis, |
= Aminopenicillin =
- 加上β-lactamase inhibitor後可cover HMN
Ampicillin / Ampicillin + Sulbactam (Unasyn®) | |
Spectrum |
** Amp-C β-lactamase GNBs : Enterobacter, Citrobacter, S. marcenscens, M. morganii, PsA, P vulgaris ** |
Dosage |
1g IV Q6-8H 3g IV Q6H for AB Renal adjustment |
AE |
|
Amoxicillin / Amoxicillin + Clavulanate (Augmentin®) | |
Spectrum | GPC, GNB, anaerobes => URTI, H.P |
Dosage |
Amoxicillin 250mg~1gm PO TID Augmentin 875/125mg PO BID |
AE | Allergy, drug fever, myelosuppression, CDAD |
= Antipseudomonal PCN=
Piperacillin-tazobactam (Tazocin®) | |
Spectrum | – GPC – GNB : + PsA (Anti-PsA 遜於 Cefepime ) and Amp-C β-lactamase GNB – Anaerobes |
Dosage |
– 3gm~4gm IV Q6H (For PsA 4.5g Q6H IVD, combine AG for FN) – Prolonged infusion for ICU patients, immunocompromised pts, and MIC ≥ 8 |
AE | – Allergy, drug fever, myelosuppression, CDAD – Na 2.79mEq/gm of PIP : Tazocin高鹽含量!用在dysnatremia或是fluid overload的病人要注意。 |
關於副作用中過敏反應還有兩個問題是臨床上常碰到的
= To PCN test or not to PCN test ???? =
其實就目前的文獻證據來看,PCN test並無實證證明能預測anaphylaxis(也就是我們最擔心的狀況),而另一方面則甚至有PCN造成anaphylaxis的案例。
“若未有盤尼西林過敏反應病史,建議不需要做皮膚測試,但是在給藥中及給藥後的過程中應注意是否發生過敏反應,並準備完善的急救措施。”
盤尼西林過敏反應與盤尼西林皮膚測試之 回顧與實務建議
http://www.tma.tw/se_dis/01files/7795-%E5%AE%89%E5%85%A8%E5%93%81%E8%B3%AA%E8%A8%8E%E8%AB%96%E6%9C%83%E7%B3%BB%E5%88%971.PDF
恩,不過…法官大大會怎麼解讀呢?護理師問你要不要做PCN test,你會不會做呢?
=Cross-allerginicity ?? =
如果病人已知有PCN allergic reaction,可以給其他β-lactam類的抗生素嗎??
臨床常見的實務做法是若病人之前是anaphylaxis,那還是別用結構類似的β-lactam類藥物,不過如果之前只是皮疹等輕微反應,還是可以用其他β-lactam類藥物,但建議密切監控過敏反應。真的不行就只好換其他種類的藥物,如Aztreonam(誒不過好像很多地方沒這個藥了)或者FQ。
= Cephalosporin =
- 從一代到三代的抗菌力對GPC越來越差,對GNB則越來越好。四代則是對GPC和GNB都有效。
- 3rd以上過BBB (Brosym較弱)
- 3rd中ceftriaxone不能用來對抗PsA, ceftazidime不能用於GPC。
- cephamycin有NMTT side chain可對抗anaerobes,但會有出血風險。
- Cephalosporin的罩門:Enterococcus, Listeria, Anaerobes (Cephamycin除外)
= 1st generation =
Cefazolin (IV), Cephradine (IV, U-save®), Cephalexin (PO, Ulex®) | |
Spectrum | GPC: MSSA + PSSP GNB: PEcK => UTI, Soft tissue infection, Surgery phrophylaxis |
Dosage |
1~1.5gm IV Q8H 500mg PO Q6H |
AE | Allergy, drug fever, myelosuppression, CDAD |
= 2nd generation =
Cefuroxime (IV, Zinacef®, Furoxime®; PO Zinnat®), Cefaclor | |
Spectrum | GPC: 比一代弱 GNB: PEcK + HMN=> CAP (COPD w/ AE),Dosage |
Dosage
|
750mg-1.5gm IV Q6-8H 500mg PO Q8-12H |
AE | Allergy, drug fever, myelosuppression, CDAD |
Cefmetazole (IV,Cetazone®), Cefoxitin(IV,Cexitin®) | |
Spectrum | GPC GNB: PEcK + HMN Anaerobes (不過對Bacteroides效果不佳,應改用Metronidazole) * 對ESBL雖有in vitro susceptibility,不過in vivo效果如何目前無定論。(熱病:Do not use as there are no clinical data for efficacy)=> IAI |
Dosage |
1-2g IV Q6-12H No PO form |
AE | hypoprothrombinemia (老人,低白蛋白,肝腎功能差) disulfiram-like reaction (No alcohol drinking!) |
Allergy, drug fever, myelosuppression, CDAD
= 3rd generation =
Ceftriaxone (IV, Rocephin®), Cefotaxime(IV, Claforan®), Cefixime(Cefspan®), Ceftibuten (PO, Seftem®) | |
Spectrum | GPC GNB : Neiserria, => CAP, meningitis, BTI |
Dosage |
Ceftriaxone: 1-2g/day IV in 1-2 doses, meningitis: 2g IV Q12H Cefotaxime: 2gm IV Q8H |
AE | Pseudocholelithiasis, kernicterus Allergy, drug fever, myelosuppression, CDAD |
Ceftazidime (IV, Fortum®, Tatumcef®) | |
Spectrum | GPC: MSSA↓, PSSP ≅ 1st Cepha
GNB: PsA |
Dosage |
1-2g IV Q8-12H
如果是針對PsA empirical coverage,一開始就應該先用full dose |
AE | Allergy, drug fever, myelosuppression, CDAD |
Flomoxef (IV, Flumarin®) ≅ ceftriaxone + metronidazole ??? | |
Spectrum | GPC GNB : ESBL?, Anaerobe => LRTI, UTI, Mixed infection |
Dosage | 1-2g/day IV in 2 doses ~ 4g/day in 2~4 dosesAE |
AE | side chain NMTT->HTT:較少NMTT副作用 Allergy, drug fever, myelosuppression, CDAD |
Cefoperazone-sulbactam (IV, Brosym®) | |
Spectrum | GPC GNB : PsA, AB Anae => BTI, PID |
Dosage | 500mg-2g IV Q12H |
AE | hypoprothrombinemia disulfiram-like reaction (No alcohol drinking!) Allergy, drug fever, myelosuppression, CDAD |
= 4th generation =
Cefepime (Maxipime®), Cefpirome | |
Spectrum | GPC : Cefpirome > Cefepime GNB : Amp-C btalactamase GNB ; Cefpirome < Cefepime => Febrile neutropenia |
Dosage |
Cefepime: 2g IV Q8-12H Prolonged infusion: MIC≥4, Immunocompromised, crititcal pts |
AE | Allergy, drug fever, myelosuppression, CDAD |
= Carbapenem =
- Penem類雖然神通廣大,不過有四隻殺不了:MRSA, E. faecium, S. maltophilia, B. cepacia.
GPC Imipenem > Doripenem ≅ Meropenem PsA Doripenem > Meropenem > Imipenem AB Doripenem ≅ Imipenem > Meropenem
Ertapenem (Invanz®) | |
Spectrum | GPC GNB : Anaerobes => IAI, ESBL, Amp-C β-lactamase |
Dosage |
1g IV QD |
AE | Seizure Allergy, drug fever, myelosuppression, CDAD |
Imipenem-Cilastatin (IV, Tienam®) | |
Spectrum | GPC GNB : PsA, AB Anaerobes |
Dosage |
500mg-1g IV Q6-8H Max 50mg/kg/day (Renal dose相當複雜直接對表…) Continuous infusion: MIC≥2, immunocompromised, critical |
AE | Seizure 風險在penem中較高, Cilastin降低imipenem腎毒性, Allergy, drug fever, myelosuppression, CDAD |
Meropenem (Mepem®) | |
Spectrum | GPC GNB : PsA, AB Anae |
Dosage |
1g IV Q8H Meningitis 2g IV Q8H |
AE | Seizure Allergy, drug fever, myelosuppression, CDAD |
Doripenem (IV, Finibax®) | |
Spectrum | GPC GNB : PsA, AB Anaerobes => 在PNA還沒有拿到適應症 |
Dosage |
500mg IV Q8H |
AE | Less resistance Allergy, drug fever, myelosuppression, CDAD |
= Monobactam =
Aztreonam | |
Spectrum | GNB: PsA => Use for allergy to PCN or Cepha. |
Dosage | 2g IV Q8H |
AE |
篇幅太長其他的抗生素請看下回分曉
首圖:
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您好:懇請惠賜超神的抗生素使用速查(抗生素使用 Antibiotics part.1 概論+β-lactam)圖檔,感謝您!
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