[醫學] ABG 動脈氣體分析 Arterial blood gas analysis

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abg誒一樣是推出了A6版本可以塞進小麻,流程圖基本上就是小麻只是我比較喜歡方方正正的XD

乓個尬嘶

PH: 7.35~7.45  ;  PCO2 35~45 mmHg ; HCO3 22~26 mEq/L ; BE -2~+2

 Primary disorders 
Primary disorder pH HCO3 PaCO2
Metabolic acidosis
Metabolic alkalosis ↑ 
Respiratory acidosis
Respiratory alkalosis

有一派的分析方法是先用PH和PCO2來看,我把它整理成三成三的表格,結果喔喔喔好像挺好記的,先決定四個角以後,夾在兩個角落中間的欄位剛好就是兩個角落的組合。比如說PH上升但PCO2正常的組合就是M.alkalosis + R.alkalosis。感覺有點好記我簡直高中補教名師(誤)

不過其實從邏輯上直接推理也就可以,不必強記。

  • 如果PH或PCO2值異常,那麼一定存在酸鹼異常,接下來看兩者變動的方向決定究竟是呼吸還是代謝的問題造成異常。
  • 如果PH或PCO2只有一者異常,那麼代表存在混合型的酸鹼異常,若為PCO2異常,可由其變動方向推論出呼吸酸鹼化異常,若為PH值異常,可由其變動方向回推代謝酸鹼化異常。(請看一下下表一目了然)
PH/PCO2
M.alk R.alk + M.alk R.alk
chronic R.aci

R.aci + M.alk

Normal chronic R.alk

R.alk + M.aci

R.aci R.aci + M.aci M.aci

正常的PH值不代表酸鹼變化是正常的!!有可能只是輕薄的假象,正好酸混鹼加加作伙變成正常的PH值。

Secondary (compensatory) response

決定primary異常後下一步要看相對應的代償反應是否足夠,若有落差代表還有其他的酸鹼異常。

Primary disorder  Secondary response
Metabolic acidosis ↓=1.2 ΔHCO3
or PaCO2 = (1.5 X HCO3) + 8 ± 2
(PaCO2 ≈ last 2 digits of pH)
Metabolic alkalosis ↑ =0.7 ΔHCO3
Respiratory acidosis Acute : ↑ =0.1 ΔPaCO2
Chronic:↑=0.35 ΔPaCO2
Respiratory alkalosis Acute: ↓=0.2 ΔPaCO2
Chronic:↓=0.4 ΔPaCO2
  • “Compensatory” 不是個理想的描述用語:secondary responses generally ameliorate the impact of primary changes on blood acidity but never completely restore blood acidity to control levels. (J Am Soc Nephrol 21: 920–923, 2010)

 

= Metabolic acidosis =

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Anion gap ? HAGMA or NAGMA ?

透過計算Anion gap可以幫助我們釐清代謝酸的成因,究竟是多出了酸根離子,還是因為流失了HCO3-。

 Anion gap = UA- UC = Na – Cl – HCO3 

 expected AG = albumin X 2.5 或 Corrected AG (AGc) = AG + 2.5 X (4-alb) 

AG reference range 12 ± 2

– HAGMA –

High anion gap metabolic acidosis (HAGMA) 常見的原因可以用以下的口訣記憶:

MUDPILES GOLD MARRK
Methanol
Uremia
DKA / AKAParaldehyde / phenformin
Iron / INH
Lactic acidosis
Ethylene glycol
Salicylates
Glycols (ethylene and propylene)
Oxoproline
L-lactate
D-lactate
Methanol
Aspirin
Renal failure
Rhabdomyolysis
Ketoacidosis

The anion gap can be misleading !!

= Lactic acidosis

Lactic acidosis 時,Anion gap 不夠準!(Se, Sp < 80%),也就是LA不一定伴隨high AG,懷疑LA時還是來抽個serum lactate吧!

  • LA可能由藥物引起,如 Metformin (contrast CT前記得停藥)、NRTI、Linezolid、和以propylene glycol為佐劑製成的藥物(如lorazepam)。
  • 在Liver failure的病人身上,lactate clearance下降,輸液應避免選用 LR

http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMra1309483

= Ketoacidosis

  • Acetoacetate (AcAc)會生成兩種下游產物Acetone 和β-hydroxybutyrate(β-OHB),ketoacidosis時會生成大量的β-OHB。
  • Urine dipstick檢驗的是AcAc而非β-OHB,DKA時urine ketone無法反映疾病。
  • Delta-delta ratio (ΔΔ) =ΔAG/ΔHCO3 or Δ-Δ = ΔAG – ΔHCO3
    ΔΔ Δ-Δ  
    >2 <-5 HAGMA + NAGMA
    1~2 -5~+5 HAGMA
    <1 >+5 HAGMA + M. alkalosis

– NAGMA –

NAGMA的原因是HCO3-的流失,身體為了維持電中性,會代償的增加氯離子,因此NAGMA也被稱作 Hyperchloremic metabolic acidosis.

我們可以利用腎臟排除NH4+的能力鑑別診斷NAGMA的成因,而用來計算腎臟排除NH4+能力的公式如下

Urine anion gap (UAG) = Na + K – Cl

正常情況下UAG是負值,如果腎臟嗨料料,排除NH4+的能力就會受損,UAG會變成正值。

UAG在下列情況會失準:polyuria, UpH > 6.5, Uammo excreted with other anions, UNa < 20,這時候我們要求助於另一個公式UOG

Urine osmolal gap = 2Na + 2K – BUN/2.8 – Glu/18 (mg/dL)

UOG >400 為正常,<100代表腎臟有問題。

臨床上一個並不少見的情況是因為過多的0.9% saline輸液造成的NAGMA。

螢幕快照 2016-09-07 下午11.01.42
Normal saline is abnormal ! 假正常其實酸酸的。
Anesthesiology 5 1999, Vol.90, 1265-1270.

= Metabolic alkalosis =

未命名-2

堪稱酸鹼界的Dororo(嗚我就是宅),明明是是最常見的酸鹼異常但總是被忽略。

而說起造成一切的關鍵,只能說句,抓到了,是氯的!

如果病史詢問沒有發現明顯的腸胃道病史,可以用Ucl做鑑別診斷,分為Saline-resoponsive和Saline-resistant兩大群,請見最上方的診斷流程。

啊那麼富奸化的也不多聊,我覺得比較神奇的是治療可以選用HCl和PPI,挺好奇臨床真正的效果。

 

= ABG or VBG ? =

可以抽VBG就好嗎?一定要抽ABG嗎??

abgvbg

Am J Emerg Med. 2012 Jul;30(6):896-900.

VBG 和 ABG 在pH以及HCO3這兩項都有很好的correlation,pH值約差0.04,HCO3約差2。在PaCO2則有比較大的差異範圍(尤其是hemodynamically unstable的病人如severe sepsis),研究顯示用於篩選hypercapnia是可行的(Se 100%)。

所以在大部分的情況下,如果只是想看酸鹼,其實抽支VBG就夠用了!

 

好的讓我們學以致用來挑戰看看NEJM上的三個例題

第一題22歲女性,意外受傷,被掐了6L的0.9%saline(誒這關鍵字)。

ex1

啊忘了寫上expected 2nd response應該是(24-18) X 1.2 = 7.2,預期的PaCO2應該要是40-7.2=32.8但實際上PaCO2是39,推論出還合併呼吸酸!

再來第二題,50歲女性最近新出現高血壓(一樣是按鈴搶答!)

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後來發現是個adenal adenoma!抽血還有低血鉀是個大提示啊!

第三題是個22歲男性,最近大烙賽(選我選我!)

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NEJM是想提醒大家勿忘Metabolic alkalosis嗎?不過我記得國考最愛還是酸酸。

這題他的AG高高,有可能是還躲著個酸!

那就這樣,酸鹼的判讀是不是好簡單呢(完全不是真的很難啊每看必忘嗚嗚嗚)。

總之大家一起加油(對誰喊話?)

 

Ref:

http://www.anaesthesiamcq.com/AcidBaseBook/ABindex.php

Physiological Approach to Assessment of Acid–Base Disturbances

http://www.derangedphysiology.com/main/core-topics-intensive-care/arterial-blood-gas-interpretation

郭查理

 

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