[醫學] 敗血症 Sepsis

小的自己整理了一個流程圖，應該是剛好可以塞進小麻的A6。歡迎取用

今年春天醫學界最強震撼彈就是Sepsis定義大改版來到第三代，上一版已經是2001年的事了(啊就是有范特西、真實、風箏、人生海海、反正是我的神專年代)，這版內容包含幾個重點：

1. Sepsis是好嚴重的，會死人的，應該早期看出sepsis，及早出手阻止他繼續壞壞！
2. Sepsis不只是感染加上發炎，而是人體因感染造成一連串複雜的病生理失調，甚至引發器官失能的狀態。
3. 提出一個簡便快速的評估方式qSOFA幫助早期抓出sepsis！

JAMA. 2016;315(8):801-810

• Definitions:
  • Sepsis: Life-threatening organ dysfunction caused by a dysregulated host response to infection
  • Septic shock: Sepsis with circulatory and cellular/metabolic abnormalities profound enough to substantially increase mortality
• Clinical Criteria:
  • Sepsis: Suspected or documented infection and an acute increase of ≥ 2 SOFA points (a proxy for organ dysfunction)
  • Septic Shock: Sepsis and vasopressor therapy needed to elevate MAP ≥ 65 mmg Hg and lactate > 2 mmol/L (18 mg/dL) after adequate fluid resuscitation

新版的定義裡 SIRS out ! Severe sepsis out!

緬懷一下我們的老朋友考題最愛出多選的 SIRS
Two or more of:
– Temperature >38°C or <36°C
– Heart rate >90/min
– Respiratory rate >20/min or PaCO2 <32 mm Hg (4.3 kPa)
– White blood cell count >12 000/mm3 or <4000/mm3 or >10% immature bands

不過為什麼SIRS不適用於sepsis呢？因為SIRS強調的是發炎發炎發炎，但是你看看下面這張精美的圖，Sepsis其實是面對感染時身體發生的好複雜的病生理變化，Pro和Anti inflammatory反應同時發生，伴隨著各種其他心血管、內分泌、神經生理等族繁記不起來的調節反應。

然而文章裡也提到SIRS仍然是用來評估是否有感染的實用指標。

 

好的那為什麼Sever sepsis這個說法也不再適用了呢？因為只要是sepsis就是嚴重，就像金城武就是金城武，不必再加上天菜男神小鮮肉等等有的沒的頭銜。

Sepsis 就是嚴重，sepsis來十個死一個(連大魔王AMI都只有8.1%死亡率)!

Sepsis好危險的，你還是早點看出來吧。讓我們再冥想一下sepsis是感染加上調節失控後造成的器官失能，所以首先你要看看病人有沒有感染的可能

Ref: http://www.mdcalc.com/september-sepsis-awareness-month/#

再來就是找出器官失能的證據，不過血不是每天抽(健保又會核刪？)，有沒有快速簡便經濟實惠的評估方法呢？於是經過一堆統計比來比去誕生了 qSOFA

 

需要評估三項：血壓、意識、呼吸，免抽血，到床邊一眼秒診斷(好像有點誇大)！。三項中若有兩項異常，暗示著病人已經出現器官失能，接著應該要更完整的用SOFA score評估器官失能的狀態。該抽血囉。

咦～哀注意，單單符合qSOFA不足以診斷Sepsis~

SOFA score評估的項目包含心肺、肝腎、凝血功能和意識。若比起基準值高出兩分以上，登登登，Sepsis診斷達成！(哀矜勿喜，趕快想要怎麼處理！)

咦～再注意～不是SOFA總分兩分(雖便一抓都超過兩分)而是總分“增加”兩分才能診斷。

插撥一下septic shock 的診斷條件，當然也跟sepsis的處理息息相關！

Septic shock 的診斷建立在1. 經過足量的輸液治療(30ml/kg)後，仍然需要血管升壓藥物維持MAP≥65 且 2. Lactate≥2

                                                  

好的接下來我們要看看怎麼治療，還記得傳說中的early goal directed therapy(EGDT)嗎？2001年的這篇文章告訴我們EGDT對敗血症的病人有survival benefit.

EGDT要我們監測並達成以下目標

a) CVP 8–12mm Hg
b) MAP ≥ 65mm Hg
c) Urine output ≥ 0.5 mL/kg/hr
d) Superior vena cava oxygenation saturation (Scvo2 ) or mixed venous oxygen saturation (Svo2 ) 70% or 65%, respectively

說是這麼說，不過要成功監測這些指標，就意味著要來支central line，似乎在真實的醫療場域裡沒有那麼容易。

既然知易行難，不禁要回頭問，嚴格的遵守EGDT真的有比較好嗎？

N Engl J Med 2014;370:1683-93.

2015年發表在NEJM(見NEJM還不下跪XD)上這篇由美國團隊做的研究，將1341個病患隨機分為三組1.乖乖EGDT 2.不必CVC但還是要嚴格密集調控 3.usual care 三組，結果在60天時三組的死亡率並未達到統計上的顯著差異。

怪怪，所以意思是說從此不再early goal放呼伊去歡喜就好嗎？？

來看一下我母校大哉陽明真神人PCMAN的解讀：

Early Goal Directed Therapy 治療敗血性休克，真的沒有比標準治療好嗎？

「對於比較輕微的早期敗血性休克患者，若是沒有心臟衰竭、肺水腫、呼吸衰竭，或其他嚴重的問題，只要能給予高品質的標準治療，或許不需要打中央靜脈導管上全套的 EGDT，但是仍然需要很積極治療」

 

N Engl J Med 2015;372:1301-11.

2015年這篇由英國團隊發表的文章針對到急診室六小時內診斷為septic shock的病人，隨機分配為接受EGDT與usual care兩組做分析，在90天時兩組人的存活率在統計上並無顯著差異。

不過上述這兩篇的死亡率跟最初2001年的文章相比都顯著的低，因此能否直接比較仍值得存疑。

另一個解讀的面向則是EGDT的精神早已深植人心，雖然手中無劍但心中有劍便足矣，面對sepsis的病人，已經反射會密集評估體液狀態(心跳、血壓、呼吸、意識、尿量、皮膚….)，抗生素也下手毫不手軟(還是要好好考慮要用哪種啊)，因此過去侵入性的監測方式已不再必要。

J Anesth (2005) 19:21–25
對了話說我們也已經知道CVP用來評估體液狀態不準不準不準請看上圖。
(CBV:circulating blood volume)
然後說到CVP記得在病房要換算1mmHg=1.36cmH2O, 8~12mmHg約11~16cmH2O。
在使用呼吸器的病人也要記得校正PEEP造成的影響，CVP變化大約為1/3 PEEP。

好的那麼如果不用CVP或ScvO2評估，有什麼可靠的指標可以工作臨床參考呢？？

Surviving Sepsis Campaign 於是乎在2015年針對六小時的EGDT評估監測方式提出了如下的修改，你可以選擇密集的用PE來評估或者用其他指標測量作為治療的參考。

http://www.survivingsepsis.org/SiteCollectionDocuments/SSC_Bundle.pdf

EITHER •

Repeat focused exam (after initial fluid resuscitation) by licensed independent practitioner including vital signs, cardiopulmonary, capillary refill, pulse, and skin findings.

OR TWO OF THE FOLLOWING:
• Measure CVP
• Measure ScvO2
• Bedside cardiovascular ultrasound
• Dynamic assessment of fluid responsiveness with passive leg raise or fluid challenge

 

iSepsis – Vena Caval Ultrasonography – Just Don’t Do It!

不過這篇文章說IVC也不準，嗚嗚嗚我到底該相信什麼

We and other have demonstrated that changes in carotid artery Doppler flow following a fluid challenge or PLR is highly predictive of fluid responsive

可以點過去看一下雖然我好像沒在敝院看過這種方式

 

好的最後再回顧一下SSC提出的Bundle裡其他重點(啊好長一篇)：

1. 趕快上廣效的Abx，上Abx前記得來兩套blood culture，如果血管內導管放了超過兩天應該要從週邊跟導管各抽一套做比較(相差兩小時代表有意義，請洽落落長的Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-Related Infection)。
2. 輸液治療首選為crystalloids (30ml/kg)，若需要大量輸液，可再加上albumin。小心大量0.9% saline會造成 hyperchloremic acidosis。
3. 升壓劑首選為Norepinephrine，二線可加上epinephrine，vasopressin。Dopamine有較高的機率造成心律不整，僅在特定情況下適用。
4. 對於輸液和升壓劑都反應不佳的病人，考慮加上類固醇治療，建議劑量為IV Hydrocortisone 200mg/day.
5. 在沒有明顯組織灌流缺乏以及急性嚴重情形(如出血、心肌梗塞…)下，Hb <7.0才需要輸血，目標值為 7.0 –9.0。

 

本篇為小弟自行整理的資料，相關文獻來源已盡量附上，若有疏漏或錯誤之處還請多多指正，謝謝。

參考資料：

The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)

Severe Sepsis and Septic Shock 

http://www.qsofa.org/

International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012

本文中部分圖像取自或修改自網路素材資源 http://www.flaticon.com/

 

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郭查理

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