你有聽過DRG嗎?
臨床醫師對TW-DRG應有的基本認識
什麼是DRG？上面連結是由醫師勞動條件改革小組整理的圖表資料，淺白易讀，除了基本名詞解釋外亦有實例試算示範，是我這幾天查資料下來覺得最棒棒的一份，若想分懂(秒懂也太難)DRG，推薦各位看這份資料。
Ref: https://www.facebook.com/media/set/?set=a.954495361299924.1073741864.194960133920121&type=3
以下擷取幾張重要的圖表配上小小心得：
簡單來說(當然相愛沒有那麼簡單醫療給付問題更是難上難)，這個支付制度假設同一疾病診斷在相似難度情況下(比如說一隻肉腳細菌造成的肺炎可能抗生素殺一殺個一個星期就可以搞定)，所需的住院醫療花費應該差不多。
於是乎，假設把簡單的肺炎全部都設為肉腳菌群組(一個line的概念？)，每個有肉腳菌肺炎(並沒有這種診斷)的診斷全都給你一萬塊。一萬塊內看你要把抗生素打好打滿順便附贈各種吃不好睡不著營養好像有點差的症狀治療再送出院，還是一切以醫療專業為最高原則不該做就不做時間到抗生素換口服沒事掰掰門診見。
你有待過臨床嗎，可以出院只有一個理由，不想出院則有千千萬種藉口。
神圖表，已落淚下跪。
比方說我們拿肉腳菌肺炎做例子，假設下限(不是無限秀下限喔)是5000摳，上限是30000摳，定額給付10000摳。
| 落在區域 | 實際花費 | 健保給付 | 醫療一定有風險 住院醫療有賺有賠 |
|
|---|---|---|---|---|
| 神治療秒痊癒 | A | 2000 | 2000 | 0 |
| 提前收工 | B1 | 7000 | 10000 | 潮爽der賺到3000 |
| 打好打滿 | B2 | 13000 | 10000 | 哭哭做愛心賠3000 |
| 打不好哭哭了 | C | 50000 | 10000+(50000-30000)X0.8 = 26000 | 崩潰救人一命倒貼24000 用力寫個申覆不知道會被誰審查希望大人能還草民清白 |
大概會是這樣的四種可能。
這陣子的討論中，部分的回應針對急重症病患在DRG下可能所受到的衝擊提出質疑。由以上整理可已看出，其實衛福部對這個問題已有所考量，其相應的措施是將例如急重症、罕病、超長住院等複雜案例的給付排除在DRG制度之外。
只是這樣的做法就可以完全避免醫療行為的偏移嗎？
比方說醫師遇上疑似野生的肉腳菌肺炎了，但是病人看起來年紀大共病多，幸運的話打好打滿出院可以小賺，不幸的話打不下來可能是場持久戰，說不定本來穩定的慢性病牙起來可能慘賠。請問醫師要選擇
(A) 不負希波克拉底之名讓我們一起攜手走過未來可能的各種肋膜積水肺膿瘍敗血症呼吸衰竭
(B) 建議轉到醫德頂天醫術滿點疑難雜症全包的醫學中心由世界頂尖教授級大醫師為您診治
兜幾？
來點背景知識吧
為什麼會生出DRG這個東西，在DRG之前到底給付是怎麼一回事呢？
淺論健保支付制度、支付基準、支付標準與支付制度改革
Ref:http://www.tma.tw/magazine/ShowRepID.asp?rep_id=1706
DRG不是懶人的包
上面這個相簿也整理的很好，從醫療經濟學的觀點討論醫療給付制度的利弊，裡面提到一個我覺得很重要的觀點：外部制度如何影響(或者嚴重點說去摧毀)內部動機。
Ref:https://www.facebook.com/ellery.huang.9/media_set?set=a.10207561929059142.1073741840.1017458483&type=3
嗯嗯嗯嗯值得好好咀嚼。
任何制度必然有好有壞，我們不該只天真的期望所有好的實現，而應該去思索是否已準備好處理所有壞的可能，思索誰在這樣的制度底下得利而誰又被迫害，
“沒有醫師醫德達天，也沒有醫師道德淪喪。是醫師
若大家真心想要醫師表現得很有所謂「醫德」，不是一邊把
而一個醫療去商品化的環境，相對於醫療商品化的環境來說
當然大家有興趣可以也應該看一下以下的官方資料
TW-DRGs 支付通則
TW-DRG問答集
大家怎麼看？
DRG：醫療人球的推手？（公醫時代）
- 在引進DRG之後，已協訂的總額並不會因此增加或減少
- 其中，最令醫界痛心疾首的無非兩大問題 : 第一是「人球」─因精算後的醫療成本大於DRG的訂價，令困難病人不得收治；第二是「品質」─為了最大化每一個收治病人的利潤盡可能節省成本，不幸省到了不該省的檢查或處置，而減損醫療品質。
- 回到具體的DRG規範，目前主要問題是一、診斷碼不夠精細：同樣的診斷碼，常見到支付上下限差距達5倍、甚至將近10倍。二、無法反映照顧多重疾病患者的成本差異：如糖尿病患者若併有其他疾病發作，無論是腸胃炎或嚴重肺炎都是同一種支付範圍。
綠角財經筆記：健保DRG，一個照顧愈高難度患者可能賠錢的荒謬制度
問題，就在這個制度。
而不是在這個制度下，醫師願不願意再照顧高難度患者。因為在這種不合理的制度下，合理答案就是，”不會”。
DRG好棒棒的證據呢？
身為EBM(證據醫學)世代，雖然EBM常常比不過隔壁林太太的表哥的某氣功學會的朋友介紹的一帖秘方，但我還是秉持真知力行的精神來估狗一下有沒有什麼文獻
簡言之有利有弊，難以一言蔽之兩相權衡，但為了凸顯掩蓋資訊下可能呈現出來的影響，我故意斷章取義摘錄都是側重於缺點的文章內容(所以想了解的好學生可以自行點連結去看喔)。
因為我想也不太會有人點進去看吧XD
這研究是北頂好做的，在看DRG前後同樣是第I型鼓室成型術這個診斷各項參數的變化
迅速一看，咦好像檢查費用省了，但是怎麼好像額外手術的比例變高了？？
However, the rate of complications or comorbidities was unexpectedly higher in the positive-profit group (11.7%) than that in the “negative-profit group” (4.8%). This may reflect a higher set payment for those patients with complications or comorbidities under the DRG payment scheme and also reminds us of the importance of correct recording about the patients’ illness as comorbidities and about hospital course to check if complications occur
結果阿娘唯，省錢的那組併發症跟共病好像比較多餒！
Implementation and Outcome of Taiwan Diagnosis-Related Group (DRG) Payment System
這應該是台灣人寫的論文，的確健保獨步全球我是念公衛的話也會想好好研究自家的制度。誒好我們直接看結論好了XD
- According to the studies collected therein, scientific evidence shows that there were changes of medical behaviors such as slightly declining intensity of care, and an increase of medical efficiency after the implementation of Tw-DRGs. No significant patients’ health outcome change was found. Implementation of Tw-DRGs exerted variant financial impact on different hospitals and departments. However, the profitability was negatively impacted among the study hospitals. Departments associated with acute and serious disease felt worse financial impact after implementation
恩不負責只挑想翻得翻譯就是喔喔喔好像甚至有可能對醫院的獲利造成負成長？而且收急重症的部門會受到較大的衝擊！！
這篇我覺得比較有趣的點是雖然住院部分的營收增加，不過整體來看醫院的總獲利卻是沒差，似乎點出了成本轉嫁的問題？
Diagnosis-Related Groups in Europe
“the reimbursement system becomes potentially unfair and may encourage hospitals to engage in up-coding or to dump (that is, avoid) high-cost patients”
雖然這些文獻的證據等級不明，設計方法不一，但至少讀下來的感覺是DRG對整體醫療的衝擊還未明，我實在沒有那麼大的信心說DRG上路絕對好棒棒。
好吧總之
對政府我想說：
希望官方不要總是Z>B式的說明政策，比方說衛福部的網站上一分鐘了解DRG的簡報裡，只介紹DRG的好處，卻沒有提出施行DRG後潛在的問題。而關於是否會產生人球的回覆，我們來看一下問答集裡的民眾篇
問：9.Tw-DRGs 支付制度實施後，民眾就醫程序、接受醫療服務內容會不會改變？
答：1.Tw-DRGs 支付制度是健保支付醫院住院醫療 費用的方式，不影響民眾就醫程序。 2.Tw-DRGs 支付點數係以實施前特約醫院提供 病患醫療服務的內容之支付點數為基礎計算 而成，故 TW-DRGs 實施後民眾接受的診療 內容和實施前是一樣的，且醫院更應以病人為中心，提供更有效率之住院醫療服務。
哪來的自信跟到底解釋了什麼？
我認為政府對民眾應該做到正反資訊皆透明公開，而非一味新政策好棒棒的Z>B老招宣傳法，對於醫療專業人員則應該拿出足夠的證據說服，並清楚說明若制度發生問題不適用時的因應機制。
最危險的是身為一線工作者，常感覺當局對於現在的醫療環境懷有某種烏托邦式的想像，認為醫師都會憑道德直覺做出所謂最好的選擇。可是長官大大，我們活在的真實世界是勞動工時過長、醫療刑事化、病患逛醫院像在逛百貨、家屬寫院長信箱像在填Ｘ品牛排餐後意見表、不時還有拳腳刀械棺材冥紙上演的真實世界。
對民眾我想說：
請多多關注醫療議題，因為總有一天我們醫院見(咦？)
醫勞盟
醫師勞動條件改革小組
公醫時代
外科失樂園
啊也有台灣人最瘋狂的圖文作家啊
Nikumon
酷勒客
最後對辛苦的同行和我自己我想說：
聽在醫美打工的學弟說：雷射一日診，勝值十夜班。
開玩笑的，但對很多人來說這不是玩笑，而是現實。
☟
☝